|
- 外来科窓口にて「診断書・証明書交付申請書」の太枠内を記入し、診断書(証明書)用紙と一緒に窓口に提出してください。
- 申請者が確認できるもの、免許証、保険証等を提示してください。
- 申請される方が患者本人でない場合は委任状が必要となります。
- 委任状をお持ちでない場合は、診断書又は証明書を受け取る際に提出してください。
|
| 個人情報保護法の規定により、申請者が患者本人でない場合は、同居の家族であっても委任状（本人の同意）が必要となります。 |
- 診断書又は証明書の文書料金については、伝票をお渡ししますので、会計計算窓口に提出しお支払いください。
- 領収書は、診断書又は証明書を受け取る際に確認いたしますので保管しておいてください。
|
|
| ※市立病院代表（27-3151）に電話すると交換手が出ますので該当の外来科を伝えてください。 |
-
免許証、保険証等を提示してください。
-
領収書を提示してください。
- 申請者が本人以外で申請時に委任状を提出されなかった場合は、委任状を提出してください。
- 申請された方と違う場合はお渡しできません。
|
診断書等作成についての料金等
| 種別 |
単位 |
金額 |
備考 |
| 診断書 |
|
死亡診断書 |
1通 |
3,150円 |
死亡診断書を同時に２通以上交付する場合は、1通を増すごとに1,050円を加算する。 |
|
死体検案書 |
〃 |
5,250円 |
死体検案書を同時に２通以上交付する場合は、１通を増すごとに1,050円を加算する。 |
|
自動車損害賠償責任保険用診断書 |
〃 |
5,250円 |
|
|
小学校又は中学校に提出する診断書 |
〃 |
1,050円 |
|
|
その他の診断書（おむつ使用証明書等） |
〃 |
3,150円 |
|
| 証明書 |
|
自動車損害賠償責任保険診療報酬明細書 |
〃 |
3,150円 |
|
|
所得控除に使用するもの |
|
|
医療費納入済証明書 |
〃 |
1,050円 |
証明が１月（月の初日から末日までをいう。以下同じ。）以内のもの |
| 2,100円 |
証明が１月を超えるもの |
|
|
その他のもの |
〃 |
525円 |
|
|
登園･登校許可書 |
〃 |
315円 |
|
|
その他の証明書（通院証明書、身体障害者診断書等） |
〃 |
2,100円 |
|
| 意見書 |
|
意見書 |
〃 |
2,100円 |
|
|
